研究确认了美国结核病诊断延迟的问题

结核病在美国仍然是一种罕见的疾病，但当它确实发生时，诊断的延迟往往超过世界卫生组织的建议，根据哈佛医学院研究人员3月22日发表的一份新报告《柳叶刀》传染病杂志．

典型的，或者说中位数，延迟根据这项研究，诊断活动性结核病病例需要24天，大多数延迟在10到45天之间。然而，有些延迟要长得多，在某些情况下可达250天。潜伏性结核病患者没有症状，不能传染给他人。活动性结核病患者有症状，可以传染给他人。

新的分析显示，延迟诊断与感染传播到其他国家的可能性更高有关家庭成员．研究还发现，诊断延迟与疾病进展风险之间存在令人担忧的联系。

为了尽量减少结核病并发症和预防感染传播，世卫组织呼吁对所有出现活动性结核病感染症状并持续两周或更长时间的患者进行诊断性检查和及时治疗。

“我们发现的延误在任何情况下都是令人担忧的，但在美国这样资源丰富的医疗保健系统中，这是不可接受的，”该研究的高级研究员马哈·法哈特说，他是哈佛医学院布拉瓦尼克研究所生物医学信息学助理教授，也是马萨诸塞州总医院的肺部医学医生。

虽然这项新研究的目的不是为了梳理诊断延迟背后的原因，但研究人员说，更可能的驱动因素之一是临床医生缺乏意识，这可能是由于结核病在美国很罕见。典型的结核病表现包括咳血、发烧和盗汗，但结核病也可能表现出一系列不符合教科书三联征的症状，并可能使医生失去线索，使迅速诊断具有挑战性。

事实上，分析表明，一些延误是可以预防的，或者至少是最小化的，这强调了提高临床医生意识的重要性。例如，使用胸部成像和分子诊断测试预示着更短的诊断和治疗时间，就像接受传染病或肺部医学专家的护理一样。

“我们的研究结果指出了对提供者进行继续教育的关键重要性。我们发现了几个与延误和更快诊断有关的因素，”Farhat说，“这告诉我们，延误是可以改变和预防的。”

研究人员强调，虽然结核病在美国仍然很罕见，但它是全球十大主要死亡原因之一。他们指出，令人担忧的是，最近的趋势表明，虽然美国的活动性结核病感染人数一直在下降，但下降的速度正在放缓，而且该国的结核病死亡率并没有持续出现类似的下降。法尔哈特说，这一观察表明，早期诊断和及时治疗能力的差距可能是重要的因素。

在他们的分析中，Farhat和同事使用了来自近1900万私人参保人员的医疗保险索赔数据，记录了2008年至2016年9年间的医生就诊情况，典型病例随访时间为7年。

在数据库中的1890万份记录中，研究人员确定了3389人的记录中有暗示结核病的诊断代码。其中，738人最终被诊断为活动性结核病。

为了衡量延迟，研究人员测量了第一次记录结核病相关症状的访问和开始结核病治疗之间的时间。结核病诊断的中位延迟(或最典型的延迟)为24天，在初次就诊出现提示疾病的症状后10至45天不等。然而，有些病例需要更长的时间才能诊断出来——在某些情况下超过240天。

在738名活动性结核病患者中，65名(近9%)继续发展为呼吸道并发症，那些延迟诊断的患者更有可能出现并发症。在出现一种或多种并发症的患者中，诊断延迟的中位数约为第一次到医生办公室后32天。相比之下，那些没有出现并发症的人通常在23天内得到诊断和治疗。最常见的并发症包括不可逆的肺损伤、肺萎陷、肺部真菌感染和吐血症状这预示着严重的气道炎症和损伤。

为了确定感染他人的风险，研究人员分析了456名活动性结核病患者的家庭成员之间的感染率，这些患者有一名或多名家属被同一保险覆盖。在这些患者中，有177名患者有另一名家庭成员患有潜伏性结核病。在与活动性结核病患者同居的1026名家庭成员中，超过四分之一(286人)被感染。进一步的分析表明，诊断每延迟一周，传播感染的风险就会增加20%。

两类患者出现诊断延迟的风险更大——老年人和免疫力低下的患者。这项研究没有研究这种风险升高背后的原因，但研究人员表示，这可能是因为老年人往往有更多不典型的症状表现，或者因为临床医生可能倾向于将他们的症状归因于这一群体中常见的其他肺部疾病，例如慢性阻塞性肺病或肺炎。免疫抑制个体的延迟诊断可能是由于不典型、不稳定的症状或可能源于对多种其他有机体感染的易感性，这可能会减少检测样本中存在的结核细胞数量，并使实验室更难确认结核。

表现出三种或三种以上症状的人比表现出较少症状的人更容易被及时诊断出来，这可能是因为症状较多的人会引起医生的怀疑。使用胸部x光片或CT扫描对肺部进行成像，使用一种称为核酸扩增的分子结核病测试，并接受结核病专家的护理，这些都加快了诊断。

Farhat说，临床医生的底线是宁可过度检测也不要犯错:遗漏结核病的风险远远超过为排除结核病而进行相当便宜的分子检测或x光检查的任何可能的缺点。

她说:“如果你有咳嗽、发烧、呼吸短促的病人，特别是如果他们出生在国外或年龄较大，那么你应该尽早安排胸部x光检查，如果发现异常，就进行结核病核酸扩增试验。”“是的，这些都是非特异性症状，但关键是要考虑到结核病的可能性，并记住它仍然存在于美国。”

一项令人欣慰的发现是，结核病诊断后立即开始治疗，通常在三天内。

研究人员警告说，他们的发现可能没有捕捉到延迟的全部程度，因为他们的分析是基于医疗索赔记录中包含的一组预定义的变量，这可能遗漏了不太常见的疾病表现，例如结核病在肺外发展并影响神经系统的实例。研究设计也不允许研究人员跟踪患者家庭以外的传播情况，因此可能低估了传播给其他人(例如卫生保健工作者)的风险。研究人员说，另一个限制源于数据的去识别性，这使研究人员无法捕捉到种族和民族的重要差异，这可能与诊断和治疗的延迟有关，或出生国家，这赋予了结核病的不同风险。

尽管如此，法尔哈特说，这种方法指出了医疗索赔数据在跟踪疾病诊断、测试和治疗模式方面的巨大效用。

“这就是大数据的优势，”法尔哈特说。“通过正确的方式询问，这些记录可以为我们提供有关临床护理趋势的丰富信息，而不需要动员额外的资源来收集数据。”

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