在英国医疗服务陷入困境之际，减少人为错误和提高安全的新指导方针

英国国家医疗服务体系(nhs)正被一场困难的风暴压垮:医院流量不足导致急诊科拥挤，救护车等待时间长;呼吸系统疾病的增加导致工作量增加和员工缺勤，再加上护士、救护车人员和未来初级医生的工作条件和薪酬导致的人员短缺和罢工。

现在比以往任何时候都更需要加强制度保障患者安全并减少的影响人为错误在医疗保健中使用所谓的"人为因素这是一门以证据为基础的科学学科，用于安全关键行业。

新的指南今天发表在杂志上麻醉对于临床医生、部门、医院和国家卫生保健组织，使他们能够设计和维护安全系统，减少个人或团队人为错误的风险和潜在影响。

人为错误、不愿挑战权威和依赖不完善的系统是导致一些引人注目的死亡的关键因素，包括伊莱恩·布罗米利(2005年)和格伦达·洛格斯代尔(2020年)的死亡。两名患者的手术都很简单，但团队合作和沟通问题在他们的死亡中扮演了重要的角色。

“我们在这里不仅讨论可避免的死亡，而且讨论当可避免的错误和不良事件发生时，患者存活下来的长期后果，”指南合著者、英国巴斯皇家联合医院巴斯NHS基金会信托麻醉和重症监护医学顾问菲奥娜·凯利博士说。

“新的指南分析了麻醉中所有潜在的领域，在这些领域中，人为错误可能会带来潜在的毁灭性后果，并可能适用于其他医疗保健专业。这种‘人为因素’的方法旨在让员工很容易做正确的事情，而很难或在理想情况下不可能做错误的事情。”

该指南由困难气道协会和麻醉师协会的一个工作组编写，并得到了皇家麻醉师学院和其他国家组织的支持。该团队包括凯利医生和克里斯·弗雷克教授，他是北安普顿总医院、莱斯特大学医学院的顾问麻醉师，也是临床人为因素小组(致力于使医疗保健更安全的慈善机构)的主席。该指南也将在1月12日至13日在伦敦举行的麻醉师协会冬季科学会议的特别会议上提出。

这份广泛的指南涉及的问题包括手术室的设计;精心设计的医疗设备和使用最有效的设备;操作前有效使用检查清单;鼓励任何级别的员工在有安全问题时直言不讳;不仅能从失败的情况中(有时是致命的)学习，也能从成功的情况中学习;还有培训和教育。

人为因素原则和策略已成功地纳入安全关键行业，包括核电、海上石油和天然气、航空、建筑、铁路和军事。在过去20年里，在保健领域实施人的因素原则、教育和方法取得了一些进展，例如，通过了定期的小组简报会和工作人员安全会议。这在一定程度上要归功于马丁·布罗米利(伊莱恩的丈夫)的工作，他是一名飞行员，完全习惯了日复一日地使用安全程序，以最大限度地减少航空事故的风险。布罗米利先生和其他人，包括理查德·洛格斯代尔(格伦达的丈夫)，在帮助解决涉及其伴侣死亡的系统性错误方面，提供了令人难以置信的帮助和合作的方法，在今天的新指导中发挥了巨大作用。

人为因素策略可以根据其可能的有效性分为四个领域，按金字塔形状排列。(环境、设备和系统的)设计可能是最有效的策略，是金字塔的基础。“设计出”发生错误的可能性降低了对医疗保健中通常依赖的出色人员表现的要求。设计策略遵循的顺序是障碍(陷阱错误，阻止他们前进)，缓解(减少错误的后果，如死亡或关键事件的分析)和教育和培训。然而，作者解释说，目前的英国医疗保健系统更像是颠倒了的金字塔，严重依赖于高水平的人类表现，从而导致安全的基础小而不稳定。作者说，在当前的英国医疗环境下，这个上下颠倒的金字塔更加不稳定。

经过5年的进程，工作组就形成新指南的12项建议达成一致，这些建议被分配到“金字塔”的不同领域。

作者说:“正如‘人即英雄’的概念所描述的那样，医疗保健依赖于高水平的人类表现。然而，人的表现各不相同，并且被认为在高压情况下会下降，这意味着这不是确保安全的可靠方法。其他安全关键行业将人为因素原则嵌入到其组织的各个方面，以提高安全性并减少对出色的人类表现的依赖;在麻醉和更广泛意义上的医疗保健领域也有可能做到这一点。”

作者补充说，改善人为因素绝不能替代医院和卫生保健系统的适当资金和资源，“尽管从长远来看，应用人为因素科学有可能节省资金，但在获得回报之前，它的适当实施可能需要投资。”

Frerk教授补充说:“在过去的20年里，NHS内的护理变得越来越复杂，现在由护士、理疗师、药剂师、医生和其他支持人员组成的团队提供。在与NHS的互动中，多达十分之一的患者受到了伤害;这并不是因为员工不关心或不努力去做正确的事情。在旧的医疗保健模式中，我们假设拥有关于心脏、肺、癌症或关节炎的知识(和经验)就足以保证患者的安全，这种情况已经不再存在了。在整个卫生保健领域采用“人为因素”方法，以消除人为错误的风险和影响，已被列入国家议程十多年。有了这一指导，我们希望开始将这种方法应用到NHS每个人的日常实践中。”

12条建议

设计

1. 医疗设备的设计应在早期阶段包括人为因素专家的输入(在此阶段，如有必要仍有可能更改设计，但目前并非总是如此)。医疗设备采购过程应包括人为因素评估。
2. 药品安瓿和包装的设计应纳入人为因素原则，以优化可读性并降低错误选择的风险:麻醉师、药剂师和采购部门应确保在采购过程中优先考虑这些原则。可能产生影响的改进包括使药品名称比制造商名称和标志更突出，将仿制药名称优先于商品名称，并考虑标准化使用颜色，同时注意色盲的影响。
3. 安全工作环境的设计应纳入人为因素原则。应该进行定期审查，以确保安全没有受到损害——这可以包括从整个医院的设计到手术室的设计，以及每次手术中移动设备的使用情况。

障碍

1. 手术室清单的规划和调度应包括额外分配的时间或复杂的病例，以及高周转率的清单，以便进行充分的准备，减少工作人员的时间压力。
2. 认知辅助，包括算法和检查表，应该使用人为因素原则进行设计和测试，以确保可用性和有效性。
3. 非技术技能可以学习和发展，并应在日常工作中进行练习，以确保员工熟练使用并能够有效地使用它们。(有很多这样的例子，包括所有员工都戴着胸牌，使用团队成员的名字，以及情景意识——意识到在某种情况下发生了什么，目前正在发生什么，以及未来可能发生什么。)

缓解措施

1. 关键事件和不良事件的调查应由包括使用人为因素调查工具进行人为因素培训的成员的团队进行。所发现的教训应予分享。一个例子是:基于人为因素原则的新的患者安全事件响应框架(PSIRF)正在取代目前在英国医疗保健系统中使用的现有根本原因分析调查工具。(医院被要求在2023年秋季之前实施这一规定。)
2. 发病率和死亡率会议应该是所有麻醉部门的常规工作的一部分，也应该包括从顺利的病例中学习。应在工作计划内分配时间，使员工能够准备和参加这些会议。

教育及培训

1. 应为所有麻醉师和手术室团队的所有成员提供适当水平的人为因素教育和培训。它应该包括好的设计的作用卫生保健对系统视角的欣赏，非技术技能的重要性和提高这些技能的策略。
2. 非技术技能培训和跨专业模拟培训:在一起工作的团队应该一起培训。非技术技能应该在课堂和手术室教学中学习，融入到所有麻醉车间和课程中，并在定期的跨专业模拟培训中演练。应该为此分配时间和资源。

幸福

1. 医院和麻醉部门应通过实施组织战略来优化员工福利。

策略

1. 每个麻醉科都应有一名经过适当培训的人为因素主管。每家医院都应配备经过适当培训和资格认证的患者安全主管;在英国，这已经被列入英国健康教育建议。