阿哌沙班加P2Y12抑制剂和不加阿司匹林对AFib和ACS患者最安全

在美国心脏病学会第68届年度科学会议上发表的一项研究表明，心脏病发作、中风和血栓的高风险患者在接受新型血液稀释剂(阿哌沙班)和抗血小板药物(如氯吡格雷)治疗后，出血和住院的风险明显低于接受华法林等老式血液稀释药物的患者。此外，与服用阿司匹林的患者相比，服用氯吡格雷而不同时服用阿司匹林的患者，出血事件减少了47%，心脏病发作、中风或血凝块没有增加。

出血率最低，死亡或住院率没有增加病人谁没有收到阿斯匹林并用阿哌沙班和氯吡格雷等药物治疗。除了显著降低出血风险和降低中风发生率外，接受这两种药物治疗的患者没有增加心脏病发作或中风的风险血凝块。

该研究的主要作者、北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医学院杜克临床研究所的Renato D. Lopes医学博士说:“我们已经证明，在治疗高风险患者群体时，少可能是多。”“我们的研究结果表明，阿哌沙班和氯吡格雷等药物(不含阿司匹林)的联合使用对这类难以治疗的患者是最安全的治疗方案，不会显著增加心脏病发作、中风和血栓等缺血性事件。这些结果应该让临床医生放心，不使用阿司匹林治疗大多数此类患者是可以的。”

试验中的患者被称为AUGUSTUS，他们患有心房颤动(AFib)和急性冠状动脉综合征(ACS)，前者是一种快速、不规则的心跳，会增加中风、心力衰竭和其他心脏并发症的风险，后者是当流向心脏的血液突然被阻断时发生的。ACS可能以a的形式出现心脏病或者胸痛(不稳定型心绞痛)可能预示着心脏病即将发作。ACS的治疗方法通常是在阻塞的动脉中插入一根小金属管或支架，以保持动脉畅通，这一过程被称为血管成形术。

Lopes说，为AFib和ACS患者选择最佳治疗方法具有挑战性。这些患者需要服用血液稀释剂来预防中风和血凝块，但血液稀释剂尚未被证明可以预防支架内的血凝块(支架血栓形成)，通常不推荐用于ACS患者。阿司匹林加氯吡格雷或类似药物的双重抗血小板治疗(DAPT)已被证明可以减少ACS患者的心脏病发作和支架血栓形成，但不能减少与AFib相关的中风。此外，将血液稀释剂与DAPT联合使用会增加潜在危及生命的出血风险。

Lopes说，大多数AFib治疗试验都排除了ACS患者，而大多数ACS治疗试验也排除了AFib患者，这在研究人员如何最好地治疗同时患有这两种疾病的患者方面造成了差距。尚待解决的问题包括:阿哌沙班等下一代血液稀释剂是否比标准治疗方法华法林(warfarin)更有效地减少这组患者的出血发作，以及如果这些患者在血液稀释剂之外服用阿司匹林和氯吡格雷(clopidogrel)等药物，他们的病情是否会更好。

AUGUSTUS试验就是为了回答这两个问题而设计的。Lopes说，这是第一个随机、双盲、安慰剂对照试验，以测试从治疗方案中撤出阿司匹林对出血、心脏病发作、中风和血栓高危患者的影响。

该试验招募了33个国家的4614名患者，包括美国、加拿大、墨西哥、英国以及欧洲、亚洲和南美的其他国家。患者的中位年龄为70岁，其中71%为男性。所有患者都患有需要长期使用血液稀释剂治疗的AFib，最近发生过ACS和/或在阻塞的动脉中插入了支架。

所有患者都有服用药物的适应症，通过抑制血小板(帮助身体形成血栓和止血的血细胞)来降低动脉血栓的风险。超过92%的人在基线时服用氯吡格雷;其余的人正在服用一种类似的药物(如普拉格雷，替格瑞洛)。

在ACS发作或植入支架的14天内，患者接受了两次随机分配:第一次，接受阿哌沙班或华法林;第二次，每天接受婴儿阿司匹林或匹配的安慰剂。阿司匹林或安慰剂的治疗分配是双盲的，这意味着患者和他们的医生都不知道谁在接受哪种治疗。阿哌沙班或华法林治疗分配没有盲化，因为服用华法林的患者需要定期进行血液测试，以检查药物对血液凝固的影响。

所有患者均接受6个月的治疗。选择这个随访期是因为大多数出血发作，心脏病发作，中风和血凝块发生在ACS发作后的前六个月，插入支架或开始使用血液稀释药物，Lopes说。

试验的主要终点是由国际血栓与止血学会(ISTH)定义的大出血或临床相关的非大出血。ISTH的定义包括导致死亡的出血;发生在关键器官;或因出血而住院、内科治疗或手术，或改变患者的抗凝血治疗。次要终点包括死亡或住院的综合和死亡或中风的综合，心发作，支架血栓形成或紧急治疗以疏通动脉阻塞。

主要安全终点的结果显示，与服用华法林的患者相比，服用阿哌沙班的患者风险降低了31%，与服用阿司匹林的患者相比，服用安慰剂的患者风险降低了47%。使用氯吡格雷、华法林和阿司匹林治疗的患者出现出血发作的比例最高(18.5%)，使用氯吡格雷、阿哌沙班和安慰剂治疗的患者出现出血发作的比例最低(7.3%)。

使用氯吡格雷、华法林和阿司匹林治疗的患者死亡或住院的比例最高(27.5%)，使用氯吡格雷、阿哌沙班和安慰剂治疗的患者死亡或住院的比例最低(22%)。与服用华法林的患者相比，服用阿哌沙班的患者中风风险也降低了50%。

Lopes说，这项研究的一个局限性是它不够大，不足以检测出临床重要但罕见的结果的潜在微小差异，例如支架血栓形成针对个别病人。

这项研究由百时美施贵宝和辉瑞公司资助。

这篇文章同时发表在新英格兰医学杂志在陈述时。