ASTRO新指南建立了口咽癌放疗治疗的护理标准

美国放射肿瘤学会(ASTRO)今天发布了一份新的口咽癌治疗临床指南。该指南，“口咽鳞状细胞癌的放射治疗:ASTRO循证临床实践指南”，可作为免费获取的文章实用放射肿瘤学， ASTRO的临床实践杂志。

根据临床试验和其他前瞻性研究的数据，建议使用放射治疗(RT)，也称为放射治疗，治疗脑癌肿瘤口咽在很多情况下。新临床实践指南包括最佳的辐射剂量和分级计划，化疗与放疗的整合以及诱导化疗的作用。

口咽鳞状细胞癌(OPSCC)正迅速成为最常见的头颈部恶性肿瘤。预计到2020年，治疗头颈部癌症的放射肿瘤学家的需求将比2010年增长近20%。(1)在过去的几十年里，典型OPSCC患者的概况发生了变化。从1988年到2004年，人乳头瘤病毒(HPV)相关的OPSCC上升了200%以上，而HPV阴性的比率疾病下降了一半。(2) hpv阳性OPSCC患者的估计死亡风险比hpv阴性患者低50%，这在很大程度上是由于hpv驱动疾病的生物学更有利，但也因为这些患者在诊断时往往更年轻、更健康。(3)

“治疗计划和技术的进步，以及过去几十年‘典型’口咽癌患者的转变，导致这些患者的治疗结果有了显著改善，”David J. Sher医学博士，公共卫生硕士，工作组联合主席，该指南的作者，达拉斯德克萨斯西南大学的放射肿瘤学家。“尽管取得了这些进展，但在头颈部这个敏感而复杂的区域进行治疗往往会导致短期、长期甚至终身的副作用，随着患者群体年轻化趋势的发展，这些副作用变得更加突出。”

“放射治疗是口咽肿瘤最常用的治疗选择，”Avraham Eisbruch医学博士说，他也是该工作组的联合主席，也是密歇根州安阿伯市密歇根大学的放射肿瘤学家。“我们制定了目前的指南，以解决治疗口咽癌的放射肿瘤学家面临的关键问题，包括何时使用化疗，以及确定和术后RT设置的适当剂量和分馏计划。”

该指南首先针对口咽癌的治愈性放疗增加了化疗，建议对IV期疾病或III期疾病伴大体积肿瘤患者同时进行放化疗，但对I-II期疾病患者不建议。按疾病阶段划分的建议如下:

• IV期:接受明确放疗的IVA-B期肿瘤患者应同时接受高剂量间歇顺铂治疗。医学上不适合大剂量顺铂的晚期患者应同时接受西妥昔单抗或卡铂-氟尿嘧啶;对于这些患者，可以考虑每周使用顺铂，但需要注意的是，支持使用顺铂的前瞻性证据有限。同时西妥昔单抗不应同时用于接受明确放化疗(CRT)的患者，也不应在这一人群中使用动脉内化疗。
• III期:接受明确RT治疗的III期OPSCC患者应同时接受T3 N0-1肿瘤的全身治疗。对于体积较大且局部复发风险较大的T1-T2 N1肿瘤，可考虑行CRT。对其他III期患者的全身治疗可能会产生不必要的毒性。
• I-II期:不建议I-II期OPSCC患者接受明确的RT治疗，因为缺乏证据支持其用于早期疾病。

该指南还为OPSCC初次手术后的放疗和放化疗提供了指导。术后，或辅助放疗，建议显示疾病复发的病理危险因素，如手术切缘阳性或术后淋巴结阳性的患者，尽管强烈建议仅对高危患者同时放化疗。按治疗类型和风险等级划分的建议如下:

• 高危患者同时全身治疗:对于手术切缘阳性和/或囊外延伸的患者，应在术后RT的同时给予全身治疗，特别是大剂量间歇顺铂。对于不能耐受大剂量顺铂的术后患者，每周可给予顺铂。不能耐受以顺铂为基础的放化疗的术后患者不应常规接受同期化疗。现有的前瞻性数据不支持使用西妥昔单抗，同时每周卡铂或常规同时每周多西他赛与术后RT，尽管临床试验正在进行中，以检查这些替代药物。
• 低风险患者的辅助治疗:中等风险疾病不应常规使用同步放化疗。对于局部复发风险显著的OPSCC术后患者，强烈建议辅助放疗，但只在局部失败风险不确定的情况下(如N1病理性疾病、神经周侵犯、淋巴血管侵犯)有条件地推荐。只有当临床和手术结果提示局部复发风险特别显著时，才可以对没有常规不良病理危险因素的患者进行辅助放疗。

该指南还概述了基于治疗方法、疾病概况和复发风险的最佳剂量和分级计划。按治疗环境划分的建议如下:

• 最终放疗:III-IV期OPSCC患者应接受70格雷(Gy)的累积剂量，以每天2 Gy的剂量递送到原发肿瘤部位和阳性淋巴结，持续7周，并以每天2 Gy的剂量等效地递送到周围有肿瘤扩散风险的区域。对于没有同时接受全身治疗的IV期A-B患者，建议改变分割计划(加速或超分割)。对于同时行CRT的IV期A-B患者，标准分级或加速分级均可实施。T3 N0-1型疾病患者不同时接受放化疗也应采用改变分级，T1-2型N1或T2 N0型疾病复发风险高的患者也可采用改变分级。
• 术后/辅助放疗:术后复发风险高的OPSCC患者(例如，手术切缘阳性的患者)应接受60 - 66 Gy的总剂量，每天以2 Gy的剂量递送至阳性切缘和结外延伸区域。未同时接受全身治疗的高危患者应接受该范围的上限，而手术后切缘为负的患者建议总剂量为60 gy。
• 早期t期扁桃体癌:强烈建议患有早期扁桃体癌的OPSCC患者亚群进行同侧RT，特别是侧化良好的T1-2 - N0-1肿瘤，仅涉及治疗一侧口咽区。有条件地推荐用于没有被膜外延伸证据的偏侧T1-2 - N0-2a疾病患者。

该指南还介绍了诱导化疗(IC)在治疗OPSCC中的作用，检查了现有的三个已发表的随机试验，检查了IC和CRT对该疾病的治疗。由于这些试验都没有发现总生存期的改善，但都发现IC后的毒性增加，指南强烈建议IC不应常规给药病人OPSCC。

该指南基于对1990年1月至2014年12月发表的研究的系统文献综述。从PubMed检索了2615篇摘要，符合纳入标准的119篇文章被摘要到证据表中，并由一个由口咽癌专家组成的16人工作组进行评估，其中包括放射肿瘤学家、医学肿瘤学家、耳鼻喉科医生和一名患者代表。ASTRO董事会在六周的公众评论期后批准了临床实践声明。该指南已得到欧洲放射治疗和肿瘤学会(ESTRO)和美国临床肿瘤学会(ASCO)的认可。