印度是真正的医学培训“江湖”。这就是为什么

Aditya Bandopadhyay治疗病了二十多年。他在Salbadra村的工作,在西孟加拉邦,印度。他没有医学学位。

Bandopadhyay训练在临床医学的基础知识,顺势医疗者也发生在现代医学实践。Bandopadhyay指控每个病人10卢比(15美分)每访问,切口房子电话20卢比。他的阿森纳包括抗生素,静脉注射生理盐水和磷酸氯喹的病毒性发烧、痢疾和疟疾常见的地区。但他并不总是给病人药物;有时他只是建议他们在个人清洁。“部落的人不是很卫生,”Bandopadhyay说。他教他们如何净化水,洒DDT在蚊子传播的疾病的爆发和月经期间用干净的卫生巾。“如果他们来到我的房间,我第一次给他们一个剂量的卫生,然后给他们一个剂量的药物,”他笑了。

Bandopadhyay是一个乡村医生,估计有250万的印度医学未经正规训练练习。在他的家族的人担任助理医生,那些继承了传统系统的使用药物如阿育吠陀和顺势疗法从父母,和研究生实验室技术人员转向医疗。没有一个是医生的任何定义。他们是企业家拾起零碎东西通过非正式的学徒制,建立大规模的医学实践。或者,在印度医学协会的话说,他们是“江湖”。

但他们的人气仍然坚定的在他们的社区。他们在印度的医疗保健系统填补一个空白,是不容忽视的。而不是嘲笑,指责打击他们,至少有一个组织正计划利用他们。

在过去的几个月,Bandopadhyay已经参加了一个培训计划,可能会改变他对他的工作方式。它教导农村从业人员医学的基本知识,从人体解剖学、药理学,给他们的理论知识缺乏的。由西方Bengal-based非政府组织肝脏基金会,它的目标是为人们喜欢Bandopadhyay配备常见病的技能来治疗急性病例,至关重要的是,帮助他们判断当病人需要看到真正的医生。

当他毕业时,在七个月的时间,Bandopadhyay将收到一个标题展示他的新护理人员状态:农村医疗服务提供者。但也有两个赔上。他将不得不停止处方最时间表H和进度X药物,药物,只有医生可以在印度开。当他将被允许有限使用一些抗生素,如阿莫西林和强力霉素,在危及生命的情况下,更强的抗生素,如头孢曲松钠将从他的范围。他还必须从他的名字前缀“博士”,一个标题目前享有的许多农村从业人员。实际上,肝脏基金会的有争议的计划将降级学生,自称和自学成才的医生健康工人只能治疗最简单的疾病。

培训的想法在印度农村医疗从业者点燃了激烈的辩论。一边是印度医生,更重要的是代表他们的协会,如印度医学协会。协会的官方立场是,训练这样的“江湖”相当于合法化。它说农村从业人员和他们不完整的医疗培训给患者造成了巨大的伤害和公共卫生作为一个整体。归咎于许多弊病——是否不合理处方的抗生素,拙劣的手术或腐败行为,如要求合格的医生转介病人到贿赂他们,直接在这些自封的医生的门。根据共和辛格Grewal编写,旁遮普医疗委员会主席,国家的丙型肝炎流行“江湖”的不卫生的实践。“这是由坏针的使用。血不输血,在偏远地区的人进行了测试,”他说。但其他人认为,这些农村从业人员培训是印度唯一的出路的医疗问题。

Fifty-six-year-old Abhijit Chowdhury,加尔各答的肝脏病学教授研究所的研究生医学教育和研究和肝脏基金会的一员,是一个最大的冠军这一想法。Chowdhury坚持农村医疗从业者带来了基本医保病人在印度偏远地区的,合格的医生已经放弃了追求高薪的城市工作。“另一方面,这群人,进入这个行业之前未经训练和失业。但在死者,他们在村里的人当他们遇到了麻烦。”

自1947年印度独立以来,政府倾向于忽视农村从业人员。他们是非法的,但是继续存在和发展。州医学委员会定期组织开车去围捕“江湖”,文件投诉他们。但警察很少采取行动,这些从业者的人数保证他们不会很快消失。然后他们继续生存的最大的原因——印度农村没有足够的医生。

想象这样一幅图景:你在波巴木,印度农村。你骑在托托,一个三轮,露天汽车人力车,除了巴士公共交通的唯一模式。震动过去翡翠稻田,人们洗水牛在小池塘,和歌手带着他们所有的身外之物裹着的包布,托托很少超过30公里。当它接近的危险的坑波巴木的道路,它几乎减速停止。

现在,想象一下你的托托是你的救护车。这是许多旅程Salbadra必须足够如果他们感觉病了需要医生。Salbadra波巴木西部一个小村庄,主要居住着桑塔尔部落的成员,在印度最大的土著部落之一。它没有一个初级保健中心——中层政府医院与一个合格的医生,是印度的公共医疗体系的基石。最近的这些Mollarpur中心16公里,最近的医院,可以承认病人Rampurhat 35公里,平易近人只有ill-maintained和崎岖不平的道路。所以,当他们生病的时候,村民们Salbadra咨询Aditya Bandopadhyay——的人不是一个医生。

世界卫生组织指定理想的比例在低收入国家每1000人一名医生:印度有一个每1700。更糟糕的是,如果你没有在一个城市,只有20%的人工作在农村地区。印度农村有一个锥体的政府卫生中心:网络分中心由助理护士的基础,初级卫生中心与一个或两个医生在中间,和社区卫生中心和四个专家在顶部。根据卫生部2015年数据,它需要一个主每30000农村居民医疗保健中心,但在现实中32944人分享他们每个人。在主要中心,11.9%的医生职位空缺。在社区卫生中心,惊人的81.2%的专家职位尚未填满。

几个州,包括西孟加拉邦,这些空缺的最大份额。西孟加拉邦只有909初级保健中心(标准的2000人口9000万人)的中心。波巴木,西孟加拉最贫穷的地区之一,有58人,40医生职位空缺。这意味着它有一个主要的医疗中心大约60000人,这一比率在部落地区如Murarai得到更糟糕。和令人担忧的是,底部的网络,大多数分中心缺乏关键基础设施,如电力、厕所或水供应。“医生不愿意留在农村,“阿里Himadri Kumar说,波巴木首席医疗官。“他们在加尔各答的设施和其他城市不是在农村地区。”

最后打击印度的农村医疗体系是猖獗的旷工的医生。2011年的工作报告,美国的一个研究小组发现,近40%的卫生工作者缺席他们的诊所在一个典型的一天。虽然他们给的借口是多样的,缺席是密切相关基础设施落后的经济地位在医院和地区医院坐落的地方。和医生面临漫长的通勤贫困地区更有可能去擅离职守。

这是真空在政府卫生基础设施由“江湖”。

Pramod Verma一个35岁的销售经理与营销公司在孟买,走近他的家人顺势医疗者发烧在1992年7月。顺势医疗者,他从未在现代医学的训练,他认为抗生素是病毒性发烧是“在当地非常普遍”。Verma发烧拒绝减弱时,他给了抗生素治疗伤寒、再次相信这是普遍的。六天后,当顺势医疗者再次检查时,注意到一个大他的血压下降,他把他转到一个合格的现代医学保健的医生。但时的病情迅速恶化,治疗的十日他死了。

这种情况下,认为在1996年,是最早的印度最高法院判断惩罚农村从业人员。该判决指出,顺势医疗者在现代医学执业过失,他没有训练,在没有处方诊断测试来确定时的发热的原因。“一个人没有知识的特定的医学体系,但实践系统仅仅是一个庸医,冒牌者医学知识或技能,或者换句话说,一个江湖骗子,”的判断。

但如果你相信Abhijit Chowdhury,这些从业者所做的尽可能多的伤害。

他坚持认为,肝脏基金会的培训计划是符合最高法院判决,因为它将这些自称是医生转换成一组合法的卫生工作者。“如果我可以减少负面属性(“江湖”)10%,增加积极的12%,这是一个网络社会效益。”

Chowdhury设想所有农村医疗从业者的系统在支持地区医疗卫生官,使官员采取行动期间玩忽职守。这将使他们更负责任,可见到监管系统。“现在,每个人都有闭上他们的眼睛。如果这个培训计划,他们将变得明显,”他说。

这些医疗从业者保持人主要在印度农村,尽管有明确的法律规定和司法先例起诉他们。而不仅仅是在农村地区——供应商的“庸医”拥有蓬勃发展的实践在贫穷的城市地区有足够的公共卫生基础设施。公共卫生研究员米纳克希在伦敦卫生与热带医学学院,印度南部泰米尔纳德邦,用很少的职位空缺的初级保健中心。“但是你仍然有农村医疗从业者。这是为什么呢?显而易见的原因是,人们的健康需求无法得到满足。”

甚至政府医院资源接触贫困患者不像农村从业人员响应。医生在初级保健中心叫它一天14.00,但“庸医”仍将在深夜进行家访。与短期政府医生,为谁村的帖子是一个暂时的麻烦,他们是可用的24/7。比政府和客户基础的小医生,他们通常从村庄分布在大面积治疗病人。这使得农村从业人员更负责他们的客户,因为他们都知道,搞砸时更有可能受到惩罚。“他们创业的工人消费者驱动的医疗市场,“Chowdhury说。“他们不自觉地做坏事。他们做坏事无意识地。”

这就是为什么有那么多。这也是为什么他们必须训练,认为在。

肝脏基金会的培训计划波巴木每周两次。它吸引了60农村医疗从业者的从各个角落,和一些在恰尔肯德邦在国家边界。

一个这样的类是发生在一个炎热的周日在8月会议大厅苏瑞的核心,波巴木的首都。混杂的人群大多是年轻人,但是其中有一些灰色头像,坐在上面与旋转不到球迷挑高的大厅。他们都穿灰色外套,制服,专心地听着,笔在笔记本。主题是肺结核,波巴木一个主要卫生问题,和老师Kajal Chatterji,医生在苏瑞的政府地区医院。他讨论结核的鉴别诊断,或者如何告诉患者肺结核的症状是否真的有疾病或其他疾病,看起来就像它。x光胸透不能总是诊断肺结核、Chatterji说,因为tuberculosis-afflicted肺可以经常看起来像矽肺病——或者pneumonia-afflicted肺在x射线图像。只有一个痰测试可以确认疾病。第二颗子弹在他的幻灯片是关于肺结核的淋巴结。实验室诊断测试,Chatterji告诉他的学生,“好洒水细胞学”。

在他最后的幻灯片,Chatterji停顿。60头鞠躬,分钟的完整沉默的学生他们的笔记本上写。突然其中一个站起来。他有一个问题:在人体淋巴结位于?

农村医疗从业者的知识差距是巨大的,这使得它们能够伤害他们的病人,根据Saibal Mazumdar,另一个医生在苏瑞的地区医院是提供培训。“我们的座右铭是减少危害,”他说,警告农村从业人员孕妇经历延迟工党注射催产素。这样做可以是危险的太快,有时导致子宫破裂。“我们告诉他们:你不知道有很多因素。如果你不能评估情况,你不应该给这个注入。”

消息似乎得到通过。肝脏基金会的学生渴望赞美的话他们的课程。达莱Das,从事Shikaripara,恰尔肯德邦的一个村庄,他说他会做许多不同的事情之后,只有两个月的培训。“我曾经给错误的剂量,”他笑着说。“我曾经给阿奇霉素500(一种抗生素)一天敷两次,每次发烧和感冒。现在我根据体重给药。”

2015年8月,西孟加拉邦政府表示,它将考虑支持肝脏基金会的项目,以帮助满足农村医生缺口。但印度医学协会,一个项目的最持久的批评,将比赛。

“这些政客们不理解现代医学后练习六、六年半的培训”,Dubey说Ram新德里,印度医学协会主席的加尔各答分支。“一个人怎么能练习两到三个月的训练吗?”Dubey is scathing about what he sees as the legitimisation of a criminal activity, comparing the programme to teaching burglars how to steal more effectively. "They are doing illegal things," he says of the practitioners, "and Liver Foundation is training them to do illegal things more scientifically."

反对医疗服务提供者没有适当的医学学位可以追溯到很久以前在印度,特别是在西孟加拉邦。在19世纪,医学院校产生了两个年级的医生在印度pre-independence满足爆炸的医疗保健需求。第一个是成熟的医生,经过五年的教育和培训,而第二个是类似于俄罗斯医生助手——专业训练三、四年谁能处理急性和简单的疾病。他们被称为管理学副博士医护人员,由1940年代初他们比医生比例为1.7比1。

这一切都改变了,,在1943年,英国政府任命了一个委员会由约瑟夫爵士Bhore图路径在印度公共卫生保健。由此产生的1946年的报告,一项具有里程碑意义的文件,今天印度系统的基础,硕士是世界末日的前兆。描述人员训练不足五年“匆忙制造”,这份报告认为,他们会把印度放在一个十分危险的境地。这些“不完全训练”类型将会超过他们的短暂,也会遭受缺乏信心,报告说。

所以在1956年,Bhore无视其异议从六个成员,委员会建议停止管理学副博士医护人员的培训。这是由政府的新独立的印度和玻璃窗医生最终被废除完全支持一个等级的医生——这个想法是,他们将火车很多新的医生,中国不需要一个较低的年级专业。

事情并没有按计划进行,作为2015年的农村卫生统计数据显示。然而,印度医学协会一再谴责中级医生的想法。西孟加拉邦政府推出了一项为期三年的培训计划为农村从业人员在1980年代中期,该协会发起的进攻。“我们有几个游行和集会。因为IMA的强烈反对,最终,政府必须停止它,”Dubey说。

2005年,印度政府专责小组建议卫生保健专业人士的新三年理学学士课程以满足医生缺口在农村地区。印度内阁批准的计划,但尚未实现的印度医学协会,中国最大的医疗监督管理机构。

Chowdhury是恼火的。“印度医学协会是婆罗门的家族,”他说,指的是大多数古代印度社会的精英阶层,他们认为自己是智力和精神上凌驾于其他国家之上。“他们从不听任何争论,任何推理,任何理由。”

印度医学协会会继续反对农村从业人员,但其他人买了Chowdhury的想法。尤其是Jishnu Das,世界银行的经济学家,Chowdhury走近2012年帮助评估肝脏基础训练的影响。根据Das, Chowdhury异常,想要使用的研究来理解自己计划的效力,而不是仅仅证明给别人看。“我还记得他告诉我,他们想要评估协议防火墙的实现,所以,没有污染的机会。他非常明确:“我们不知道这个项目是否做伤害或好,我们需要知道。一旦我们有结果,我们可以看到这是一个是否改善或我们是否应该关闭它。’”

Das已经运行一个随机对照试验比较照顾农村医疗从业人员的质量培训由肝脏基金会与合格的保健医生。结果尚未公布。但Das先前发表的研究显示,农村从业人员在光线好的地方。

2015年的一项研究发现,与流行的看法相反,不合格的医生没有不必要的治疗的唯一来源。达斯和他的团队派出22名患者指导呈现三种疾病的症状合格和不合格的乡村医生。该小组随后分级准确诊断和治疗疾病的能力。不出意料,他们发现合格的医生提供正确的治疗比不合格的多约30.9。但是有一枚重磅炸弹:合格的医生26.7分比不合格的供应商更有可能给病人开不必要的抗生素。不合格的医生太沉溺于过度治疗太低(其他几个研究证实,确实是一个大问题在农村从业人员),但他们通常是规定非处方药的不必要的药物如维生素。达斯说,在采访中,农村从业人员似乎对处方强大的抗生素,而合格的医生显示较小的谨慎。

合格的医生的治疗方案,印度医学委员会应该打击,达斯说。毕竟,他们是负责监管它们。”而不是这样做,他们知道这是非常困难的,似乎是构造一个叙述的非正式从业者创建所有的问题。不,非正式从业者不创建所有的问题。他们的存在,因为没有选择。”

从其他低收入国家有越来越多的证据表明不合格的医护人员,如乌干达、秘鲁和孟加拉国,培训可以极大地提升自己的能力。早在1983年,在Valle Del Cauca进行的一项研究中,一个国家在哥伦比亚,发现超过70%的手术在农村地区可以由卫生工作者只有不到六个月的培训。其中包括疝修复、庆典和剖腹产交付。最近,一项2013年的对非正规提供者的研究发现,14个研究培训报告的积极成果的影响。供应商测试的研究包括助产士,全科医生和药剂师,分发处方药顾客对性传播疾病。除了两个研究,混合的结果,培训帮助他们给患者更好的治疗。

为农村的医生有一个重大胜利营2015年6月。建邦者新成立的国家的官员纳全州训练——1000小时计划批准,无关与肝脏基金会的计划,建邦者将由纳辅助医务的委员会,负责监管辅助医疗教育和实践。这是第二次运行在该地区自2009年启动失败,当它停止由于减少政治上的支持。

Choppari Shankar Mudiraj,乡村医生的头30年,协会别人喜欢他,热情洋溢地赞扬了决定。“这是一个革命性的变化。这是第一次这样的事发生在印度。在全世界范围内,只有一个赤脚医生等概念的国家。中国,”他说,指的是一种50-year-long现象在中国的农民培训基本医学后来成为至关重要的公共医疗保健在20世纪中期。他们专注于预防保健,如免疫和环境卫生,但许多最终研究成为合格的医生。中国的成功在减少传染性疾病如脊髓灰质炎部分归功于这些农民,谁会给药一个村子、一个村子的。

Mudiraj建邦者认为,纳培训计划将使他为病人提供高质量的医疗服务,就像中国的赤脚医生。普通人很难去医院,他说。“我们离开村庄里的家庭,去最偏远的丘陵地区。我们对待人被蛇咬伤,被熊攻击。我们去他们的房子和治疗他们,因为他们不能来我们。”

Mudiraj和他的同事们,治疗病人之前任何货币收益。这就是为什么他们乐于接受少量的粮食和蔬菜作为费用,如果病人没有任何其他东西能够给予。“有时我给服务两个烤肉,”说Choleti Balabrahmachari,建邦者Nalagonda区纳乡村医生。“当他没有两个烤肉,我甚至放弃。”

他们说他们已经大大促进了国家的公共卫生规划。当脉冲婴儿脊髓灰质炎免疫接种计划于1995年发射升空,地区收藏家问影响力农村从业人员对他们的帮助。“他们说,‘我们将寄给你我们的姐妹(护士)”,“年代Venkat Reddy说,总统的另一个农村从业人员协会。“这些姐妹不知道像我们村庄的人。他们不知道哪个家庭有小的孩子,但我们所做的,因为我们去那里。”

Reddy说,他和他的同事确保无数儿童接受了疫苗,推动印度的成功根除小儿麻痹症。许多疫苗接种营地位于乡村医生诊所,达到尽可能多的人。农村从业人员也参与了计划生育,结核病控制和艾滋病宣传计划。

这种影响意味着他们也喜欢政治庇护。根据K V Narayana医院卫生经济学研究员海得拉巴的经济和社会研究中心,村里的领导支持农村医疗从业人员,因为他们接受免费治疗。这使得他们的影响力在塑造公众舆论。“乡村医生培训课程基本上开始作为一个民粹主义政策。因为他们很多农村地区的政党,”他说。

但这种动机几个医生怨恨,认为农村医疗体系遭受了可怕的忽视。他们认为医生避免农村地区因为政府让他们几乎没有什么动作。在主要中心的基础设施是坏的,他们说;招聘过程是冗长的;很穷,工资和医疗实习生甚至不被认为是真正的医生。最后但远为重要,政府监控的旷工村医院是稀疏的。

建邦者Shyam破另一家服务供应商Kasapa,纳分支印度医学协会的主席,说每个人——包括医生和政府应该反思。转向农村从业人员而不是解决巨大的问题在印度的医疗系统仅仅是一个政治噱头,他说。“政府的想法本身是歧视性的,”他说。“所以医护人员可以把农村人口,但你需要专家和超级专家(城市居民)。是合理的吗?(农村人口)没有平等的权利?”

好问题。在设想两阶段策略:培训农村医疗从业者解决眼前的缺口,同时也训练更多的医生,以便逐步需要从业人员减少。“不能保持长期战略培训非正式的卫生保健提供者。这个市场不可能永远保持非正式的,”她说。但她坚持某种中层从业者必须训练。这是印度医学协会和印度医学协会顽固地抗拒。

这些分歧不打扰Chowdhury。当农村卫生从业者Aditya Bandopadhyay毕业肝脏基金会的项目,医疗委员会将没有权力,只要他们不自称是医生。

Chowdhury将犁:创建医生不是他的优先级。系统不会产生医疗专业人士可以解决印度农村的问题,他说,它回报专家对待少数民族的疾病。“我希望成千上万的村庄卫生工作者谁有能力照顾发烧、疟疾和识别高风险的母亲和生病的孩子被称为一个健康中心与训练有素的医生。”He doesn't need the regulators' approval for that.