临床实践指南:试着第一次就把它们弄好

医学界普遍认为，随机对照试验是医学研究的金标准。bob88体育平台登录这些研究的结果被认为是最可靠的，经常得到制定指南的组织的认可，并被应用到医疗实践中。但是，宾夕法尼亚大学医学院的研究人员警告说，快速采用一两个研究作为临床实践的基础，即使它们是随机对照试验，也可能导致错误的信息和潜在的伤害。通过β受体阻滞剂的案例，他们展示了临床实践指南经常被迅速采用，然后在随后的几年中被推翻。他们的研究成果发表在最新一期的杂志上BMJ质量与安全．

“我们希望研究这一现象，以更好地了解指南制定者在制定可靠指南时遇到的各种问题，以及未来如何改进流程，”主要作者马克·纽曼(Mark Neuman)医学博士说，他是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院麻醉学和重症监护助理教授，莱昂纳德·戴维斯卫生经济学研究所的高级研究员。

上世纪90年代末，两项备受瞩目的小型随机研究的结果，被誉为减少高危手术患者术后危及生命的心脏并发症的重大突破。β -受体阻滞剂通常被用于降低患者血压。很多人相信这些研究是由医学界美国内科医师学会(American College of Physicians)呼吁关注其中一本，称其为“我们认为应该改变当前做法的重要出版物”。2001年，美国医疗保健研究和质量机构(AHRQ)紧随其后，将其列为第二个最相关的改进实践患者安全一年后，美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)呼吁术前更广泛地使用β -受体阻滞剂。

然后，证据开始瓦解。

2005年进行的两项规模更大的回顾性研究未能重现早先备受赞誉的结果。此外，2005年和2006年的三项随机对照研究对早期的发现提出了进一步的质疑:没有一项研究观察到术前开始使用β -受体阻滞剂与安慰剂在术后结果上有任何差异。

到2006年，ACC/AHA已经降低了关于术前开始β -受体阻滞剂的建议，2009年该建议进一步降低。

AHRQ在2013年的第二版“让医疗保健更安全”中，没有将β受体阻滞剂列入22种“强烈鼓励”或“鼓励”的患者安全措施中。15年来，随着越来越多的证据引起人们对之前被忽视的潜在危害的关注，这种备受赞誉的范式转变实践——被认为是安全医疗护理的象征——逐渐失宠。

研究人员将β受体阻滞剂的使用与女性激素替代疗法(HRT)的争论进行了对比。从20世纪70年代末到90年代末的回顾性研究导致激素替代疗法被推荐用于治疗老年妇女的更年期症状和预防心脏病。但是,随机对照试验1998年和2002年的研究表明，激素替代疗法增加了心脏病、中风和癌症的风险。这一建议再次被推翻。

纽曼说:“我们认为，有几个压力导致这些治疗方法被早期认可为最佳实践，特别是在β受体阻滞剂的情况下。”“首先，对有限的随机试验证据的结果有过高的信心;其次，医学界正在寻找一种方法，以最大限度地减少需要手术的高危患者的手术后不良心脏后果，早期研究符合这一需求;第三，制定指南的组织和整个医学专业都面临着编纂质量测量最佳实践的真实政治压力。我们认为，这些压力会导致过早地认可试验结果为最佳做法。

纽曼说:“希望我们可以公开讨论像β -受体阻滞剂的故事这样的事件，作为理解未来如何做得更好的开始。”

“自从ACC/AHA在过去两周内发布了新的围手术期心血管评估指南后，这个故事变得非常重要，围绕围手术期β -受体阻滞剂的证据的争议是更新的关键原因。”宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院莱昂纳德·戴维斯卫生经济研究所麻醉学和重症护理教授兼主席、高级研究员、资深作者Lee A. Fleisher说。