洛杉矶县透析中心爆发败血症引发公共卫生调查

在加州洛杉矶县的一家透析中心接受治疗的三名慢性肾衰竭患者，由于对一种可重复使用的医疗设备——人工肾脏——不恰当的清洁和消毒，导致血液中出现细菌感染(败血症)。

在第39届年度教育会议和感染控制和流行病学专业人员协会(APIC)国际会议上的海报中描述，洛杉矶县卫生部公共卫生由公共卫生护士、注册护士、公共卫生硕士L tanya English领导的一项调查发现，感染这三名患者的细菌是遗传相关的。这些病人感染了Stenotrophomonas maltophilia（美国maltophilia)，是一种罕见的革兰氏阴性细菌。

其中两名患者也呈阳性假丝酵母parapsilosis（c . parapsilosis)，这种真菌会导致脓毒症免疫功能低下的病人其中一个病人是c . parapsilosis只在透析器中发现，有一个病人呈阳性假丝酵母血液和透析器里都有，从基因上可以追溯到后处理室水龙头里的同一种真菌，在那里透析器被消毒和消毒了。2011年8月，卫生部门报告了感染情况。

两名患者出现发烧并住院治疗。一名患者被评估并作为门诊治疗;所有患者后来都康复了。

洛杉矶县公共卫生部意识到这一情况时，南加州的一家医院报告了与此相关的败血症爆发透析中心．在他们的调查过程中，他们发现所有病例都使用了同一类型的透析器，其中有一个可拆卸的组件-一个o形环头。这三个病人是医院里唯一使用这种透析器的病人。为了应对这次爆发，该设施决定停止使用o形环头的多用途透析器。

英格利希说:“血液透析技术可以挽救生命，但无论使用哪种透析器，都有很高的感染风险。”“透析中心必须通过确保整个设施遵循适当的清洁和消毒程序，努力降低患者感染的风险。如果使用带有可拆卸头和o形圈的多用途透析器，请进行相应的处理以确保正确消毒必须就位。”

洛杉矶县公共卫生部正在与州和联邦伙伴合作，向透析中心推广，以减少透析相关感染，并将在APIC年会上讨论从调查中吸取的经验教训。

“被污染的o形环此前曾与透析相关的感染爆发有牵连。这份报告强调了在透析环境中需要足够的感染预防培训，以及公共卫生部门与医院和门诊感染预防人员之间的关键伙伴关系，”APIC 2012年主席、注册护士Michelle Farber说。“与公共卫生部门合作对于查明感染暴发的原因并改善所有医疗保健环境中的感染预防做法至关重要。”

血液透析是一种挽救生命的手术，当肾脏不再工作时，它使用人工肾脏或透析器来清除血液中的废物。它最常用于终末期肾病的治疗。在心血管疾病之后，感染是血液透析患者死亡的第二大原因。

美国卫生与公众服务部《预防医疗相关感染的国家行动计划:消除路线图》的最新草案包括了关于努力预防和减少终末期肾病患者的医疗相关感染的修订章节。

为了建立最佳的保护措施病人在接受血液透析时，APIC出版了《血液透析中消除感染指南》，并举办了关于透析事件监测和报告的网络研讨会。