期刊要求使用客观数据不良医疗事件的根本原因分析
部位手术、用药错误和火灾手术室病人可能是毁灭性的,供应商、医院和保险公司。在风险管理中,这些被称为哨兵不良事件。确定这些事件的真实原因可以帮助医院改善他们的流程,导致大的护理对成本的影响和结果。一般来说,医院风险管理和改进团队做这个通过根本原因或故障模式analysis-both方法只能指出可能的原因和不看看模式随着时间的推移或跨站点。
在一个编辑在在医疗质量管理杂志,博士Farrokh Alemi要求移动过去的这些方法,他们不支持的数据。卫生信息学教授Alemi博士是乔治梅森大学的学院卫生和人类服务。他是一个国家思想领袖统计方法相关的质量改进。
“依靠临床医师见解,了解根源的效果并不好。它已经渗透系统产生这些事件。我们需要的是客观数据,可以为这些事件的原因提供了一种新的视角,“Alemi补充道。“风险经理需要考虑它们对不良事件的具体分析推理和研究模式在这些事件。只有这样他们能理解真正的不良事件的根本原因。”
虽然个别事件仍应继续审查,重要的是风险管理者看跨案例的数据模式。这篇社论呼吁使用现代的因果分析产生新的见解为什么哨兵不良事件反复发生。
帮助风险经理东方现代因果分析,几篇文章的特刊演示不同的方法依赖于客观数据。特刊,Alemi也撰写一个因果网络教程。本教程展示了如何改善团队和风险经理可以创建基于数据的因果网络通过重复使用回归分析。这种方法可以更可靠地识别不良事件的根源,而不仅仅是可能的原因。
“不同于其他行业,我们继续看到不良事件发生在卫生保健、高速率”Alemi解释道。“我们真的有机会阻止他们,这就是承诺。本教程展示了风险经理可以使用可靠的统计方法看看哪些因素是导致这些不良事件,这样他们就可以优先处理将减少这些事件的因素。”
在他的教程,Alemi提供一步一步的指示进行的一种多元回归分析至少绝对收缩和选择算子(套索)回归来创建一个因果网络。一旦完成,套索回归结果必须被测试,然后确定网络的参数通过客观数据的分析。该方法客观地识别不良事件的原因。
《华尔街日报》的专题还包括文章的作者分析不良事件在手术室,血液管理和治疗,降低吸干血块的风险。的评论文章显示了历史发展的因果网络和如何将这些方法可能相关风险经理。
更多信息:是时候进行范式转变在前哨事件的调查中,在医疗质量管理,DOI: 10.1097 / QMH.0000000000000274,journals.lww.com/qmhcjournal/F…entinel_Event.8.aspx